Методы лечения катаракты, глаукомы и нарушений рефракции глаза

Механизмы развития заболеваний глаз

Нарушения зрения входят в число наиболее распространённых патологий. По данным Всемирной организации здравоохранения, более 2,2 миллиарда человек в мире имеют ту или иную форму нарушений зрения. Каждое заболевание имеет собственный механизм развития, который определяет выбор методов лечения. Для катаракты, глаукомы, миопии, гиперметропии и астигматизма характерны разные патогенетические пути, и понимание этих процессов позволяет врачам подбирать адекватную терапию. Следующая полезная ссылка содержит более подробную информацию о механизмах и лечении.

В основе многих зрительных расстройств лежит нарушение оптической системы глаза. Световой луч преломляется через роговицу и хрусталик, после чего фокусируется на сетчатке. Если какой-либо элемент этой системы изменяет свою форму, прозрачность или эластичность, возникают аномалии рефракции или органические поражения. Современная офтальмология классифицирует глазные болезни по анатомо-физиологическому признаку: патологии светопроводящих сред (катаракта), патологии гидродинамики (глаукома) и патологии рефракции (миопия, гиперметропия, астигматизм).

Катаракта и глаукома: помутнение хрусталика и поражение зрительного нерва

Катаракта представляет собой помутнение хрусталика. В норме хрусталик — это прозрачная двояковыпуклая линза, которая состоит из кристаллинов и воды. С возрастом в структуре белка кристаллина происходят денатурационные изменения: молекулы теряют растворимость, агрегируются и формируют непрозрачные участки. Этот процесс запускается окислительным стрессом, накоплением продуктов перекисного окисления липидов и снижением активности антиоксидантной системы. Риск катаракты увеличивается после 60 лет: к 75 годам помутнение хрусталика разной степени выраженности диагностируется у 70–80 % пациентов.

Глаукома — это группа заболеваний, объединённых общим признаком: прогрессирующей гибелью ганглионарных клеток сетчатки и атрофией зрительного нерва. Ключевым фактором риска является повышение внутриглазного давления (ВГД). В норме продукция и отток внутриглазной жидкости сбалансированы. При открытоугольной глаукоме нарушается дренаж через трабекулярную сеть — фильтрующая способность снижается, давление повышается до 25–35 мм рт. ст. и выше. При закрытоугольной форме блокируется угол передней камеры радужкой, что приводит к острому приступу с критическим подъёмом ВГД до 40–60 мм рт. ст. Давление механически сдавливает аксоны зрительного нерва в области решётчатой пластинки склеры, вызывая их ишемию и апоптоз. Без лечения потеря ганглионарных клеток становится необратимой, что отличает глаукому от катаракты, где зрение частично восстанавливается после замены хрусталика.

Миопия, дальнозоркость и астигматизм: особенности рефракции

Миопия (близорукость) характеризуется удлинением передне-задней оси глазного яблока или чрезмерной преломляющей силой роговицы и хрусталика. Лучи света фокусируются перед сетчаткой, а не на ней. Длина здорового глаза составляет в среднем 23,5 мм. При миопии она может достигать 26–30 мм и более. Прогрессирование близорукости связано с растяжением склеры, особенно в заднем полюсе, что повышает риск периферических дистрофий и отслойки сетчатки. Степени миопии: слабая (до −3,0 дптр), средняя (от −3,25 до −6,0 дптр), высокая (свыше −6,0 дптр).

Дальнозоркость (гиперметропия) возникает при короткой передне-задней оси глаза (менее 22 мм) или слабой преломляющей силе оптики. В этом случае фокус оказывается за сетчаткой. У детей и молодых людей скрытая гиперметропия компенсируется напряжением цилиарной мышцы (аккомодацией). Со временем резерв аккомодации истощается, и зрение ухудшается. Возрастная дальнозоркость (пресбиопия) связана с уплотнением хрусталика и потерей его эластичности после 40–45 лет. Способность к аккомодации снижается с 15–18 дптр в детстве до 1–2 дптр к 60 годам.

Астигматизм — это неравномерная кривизна роговицы (реже хрусталика) по разным меридианам. Роговица имеет форму не сферы, а тора (вытянутого эллипсоида). Преломляющая сила в одном меридиане отличается от перпендикулярного. Разница более 0,75 дптр вызывает искажение изображения: пациент видит линии размытыми или двоящимися. Астигматизм классифицируют по типу — правильный (регулярный) и неправильный (нерегулярный), а также по локализации — роговичный и хрусталиковый. Роговичный астигматизм до 1,5 дптр считается физиологическим и часто не требует коррекции.

Медикаментозное и консервативное лечение

Медикаментозная терапия применяется для замедления прогрессирования некоторых заболеваний и для симптоматического контроля. Эффективность консервативного лечения зависит от стадии патологии и точности соблюдения режима. В ряде случаев — например, при начальной катаракте или компенсированной глаукоме — лекарственная коррекция позволяет отсрочить хирургическое вмешательство.

Капли и препараты для снижения внутриглазного давления при глаукоме

Первая линия терапии открытоугольной глаукомы — местное снижение ВГД с помощью глазных капель. Выделяют несколько фармакологических групп. Аналоги простагландинов (латанопрост, травопрост, тафлупрост) увеличивают увеосклеральный отток. Они применяются один раз в сутки вечером и снижают ВГД на 25–35 % от исходного уровня. Бета-адреноблокаторы (тимолол, бетаксолол) уменьшают продукцию водянистой влаги в цилиарном теле. Тимолол 0,5 % может снижать ВГД на 20–30 %, но противопоказан при бронхиальной астме и брадикардии. Ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид, бринзоламид) подавляют активность фермента в цилиарном эпителии, что снижает секрецию внутриглазной жидкости на 15–20 %. Комбинированные препараты (фиксированные комбинации тимолола с дорзоламидом или латанопростом) назначаются при недостаточном эффекте монотерапии.

Пациентам с глаукомой требуется пожизненное применение капель. Критерием эффективности служит достижение «давления цели» — уровня ВГД, при котором не прогрессирует глаукоматозная оптическая нейропатия. У большинства больных контроль ВГД осуществляется на уровне 14–18 мм рт. ст. При остром приступе закрытоугольной глаукомы применяется пилокарпин 1–2 % (миотик) и ацетазоламид внутрь. Таблетированные ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) назначаются краткосрочно из-за риска почечнокаменной болезни и метаболического ацидоза.

Консервативная коррекция астигматизма и замедление катаракты

Астигматизм не поддаётся полному излечению без операции, но качественно корригируется с помощью очков или торических контактных линз. Очки с цилиндрическими линзами компенсируют разницу преломления по меридианам. Торические линзы обладают двумя оптическими силами: одна исправляет сферический компонент, другая — цилиндрический. Для правильного астигматизма до 2,5–3,0 дптр очковая коррекция даёт удовлетворительную остроту зрения. При неправильном астигматизме (например, после травмы или кератоконуса) жёсткие газопроницаемые линзы создают ровную переднюю поверхность за счёт слёзной жидкости между линзой и роговицей.

Для замедления помутнения хрусталика используются глазные капли, содержащие никотиновую кислоту, цистеин, аденозин, витамины группы B. Препараты этой группы — азапентацен, пиреноксин — не способны рассосать уже имеющееся помутнение, но могут ингибировать образование хиноновых соединений, катализирующих денатурацию кристаллинов. Результаты клинических испытаний показывают, что регулярное закапывание (3–4 раза в день) способно затормозить прогрессирование начальной катаракты на 6–12 месяцев. Однако доказательная база ограничена, и большинство офтальмологов рассматривают эти капли как вспомогательный метод до момента хирургического лечения.

Лазерная коррекция аномалий рефракции

Лазерная коррекция изменяет кривизну роговой оболочки, что позволяет перенаправить фокус света на сетчатку. Процедура проводится с использованием эксимерного лазера (длина волны 193 нм), который испаряет строму роговицы с точностью до 0,25 мкм. Методики различаются по способу доступа к строме и объёму резецируемой ткани. Основные ограничения связаны с толщиной роговицы, состоянием эндотелия и степенью аметропии.

Сравнение LASIK, PRK и SMILE при миопии и астигматизме

LASIK (Laser-Assisted In Situ Keratomileusis) — наиболее распространённый метод. Первым этапом формируется лоскут (flap) из поверхностного эпителия и части стромы с помощью микрокератома или фемтосекундного лазера. Затем эксимерный лазер абляцией придаёт новой поверхности заданную кривизну, после чего лоскут возвращается на место. Восстановление занимает 1–2 дня. Толщина роговицы после операции должна оставаться не менее 250–300 мкм, поэтому исходная толщина должна составлять не менее 480–500 мкм. Максимальная корригируемая миопия — до −8,0…−10,0 дптр.

PRK (фоторефракционная кератэктомия) — метод, при котором эпителий удаляется полностью, а лазер действует на открытую строму. Эпителий регенерирует за 3–5 дней. Недостаток — длительный дискомфорт в первые дни и более позднее восстановление остроты зрения (до 2–4 недель). Преимущество — минимум риска смещения лоскута, что подходит пациентам с тонкой роговицей (менее 480 мкм) и спортсменам. Астигматизм корригируется в пределах 0,75–5,0 дптр.

SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) — метод с использованием фемтосекундного лазера, который формирует интрастромальный лентикул (линзообразный участок ткани) и извлекает его через разрез длиной 2–4 мм. Роговичный лоскут не создаётся. При миопии до −10,0 дптр и астигматизме до 5,0 дптр SMILE даёт высокую предсказуемость результата. Площадь денервации меньше, чем при LASIK, что снижает частоту синдрома сухого глаза.

Выбор метода зависит от толщины роговицы, степени миопии, профессии и образа жизни пациента. После LASIK пациент видит чётко уже через 4–6 часов, после SMILE — через 12–24 часа, после PRK — через 3–5 дней. Частота осложнений для всех методик составляет менее 1 % при отборе пациентов по стандартным критериям.

Ниже приведена сводная таблица с параметрами сравнения.

Лазерные методы лечения дальнозоркости и возрастной пресбиопии

Гиперметропия корригируется лазером по методике Hyperopic LASIK (или FS-LASIK). Принцип обратный: лазер воздействует на периферическую часть роговицы, делая её более крутой, что увеличивает общую преломляющую силу. Возможна коррекция гиперметропии до +3,5…+4,0 дптр. Для пресбиопии применяется метод PresbyLASIK — формирование мультифокальной поверхности роговицы. Центральная зона даёт резкость для близи, периферийная — для дали. Второй подход — монозрение (Monovision LASIK): один глаз корректируется на даль, второй остаётся с небольшой миопией для близи. При этом пациент адаптируется за 2–6 недель. Также используется кондуктивная кератопластика (ККП) — радиоволновая термокоагуляция ткани, которая изменяет кривизну роговицы без лазера, но эффект может регрессировать через 2–3 года.

Хирургическое лечение катаракты и глаукомы

Когда консервативная терапия не останавливает потерю зрения, применяются хирургические методы. Для катаракты основным вмешательством является факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Для глаукомы — микроинвазивная хирургия или трабекулэктомия.

Факоэмульсификация катаракты: этапы и имплантация интраокулярной линзы

1. Доступ: через тоннельный разрез в лимбе (2,2–2,75 мм).
2. Капсулорексис: вскрытие передней капсулы хрусталика диаметром 5–5,5 мм.
3. Факоэмульсификация: ультразвук (частота 40 кГц) разрушает ядро на фрагменты, которые аспирируются.
4. Очищение капсульного мешка от остатков кортикальных масс.
5. Имплантация ИОЛ через инжекторную систему.
6. Фиксация линзы — в капсульном мешке (гаптическая оптика обеспечивает центровку).
7. Разрез самогерметизируется (швы не накладываются).

Интраокулярные линзы различаются по размеру оптической части (обычно 6,0 мм), материалу (гидрофобный акрил, силикон) и типу. Монофокальные ИОЛ обеспечивают чёткое зрение вдаль; мультифокальные дают зрение вдаль и вблизи (для полной коррекции пресбиопии). Торические ИОЛ дополнительно корригируют роговичный астигматизм до 3,0–6,0 дптр. Срок службы современных линз не ограничен — они не требуют замены.

Одновременное хирургическое лечение катаракты и глаукомы

При сочетании катаракты с открытоугольной глаукомой выполняют факоэмульсификацию в комбинации с микроинвазивной глаукомной хирургией (MIGS) или трабекулэктомией. Самая распространённая комбинированная методика — факоэмульсификация + трабекулэктомия. Этапы: после удаления хрусталика формируется клапан склеры, через который внутриглазная жидкость отводится под конъюнктиву, образуя фильтрационную подушку. ВГД снижается на 30–50 %. В менее инвазивных вариантах используются стенты (iStent, Hydrus) — титановые или полимерные микроимпланты, которые вводятся в трабекулярную сеть для улучшения оттока. iStent имеет длину 1 мм и диаметр 0,3 мм. Эффективность MIGS ниже, чем у трабекулэктомии (снижение ВГД на 20–30 %), но безопасность выше за счёт меньшего числа осложнений. Выбор методики определяется стадией глаукомы, состоянием конъюнктивы и требуемой степенью гипотензивного эффекта.

Противопоказания к операциям на глазах

Показания к хирургическому вмешательству определяются функциональными расстройствами, стадией болезни и анатомическими особенностями. Ряд состояний является абсолютным или относительным ограничением для операции.

Состояния, исключающие лазерную коррекцию

Толщина роговицы менее 450–470 мкм (в зависимости от планируемой коррекции) — абсолютное противопоказание для LASIK и SMILE. PRK допустима при толщине от 400 мкм, но риск эктазии возрастает. Кератоконус (кератометрия более 48,0 дптр) или кератоэктазия исключают любую лазерную абляцию. Инфекционный кератит, герпетическое поражение роговицы, тяжёлый синдром сухого глаза (шкала OSDI более 33 баллов) требуют предварительного лечения. Беременность и период лактации — относительное противопоказание из-за гормональных изменений, влияющих на кривизну роговицы и скорость заживления. Дегенерации сетчатки, диабетическая ретинопатия с риском кровоизлияний, прогрессирующая глаукома с декомпенсацией ВГД требуют стабилизации основного заболевания до операции.

Ограничения для факоэмульсификации и имплантации линз

Противопоказания к факоэмульсификации: острая инфекция переднего отрезка глаза, некомпенсированная глаукома с ВГД более 30 мм рт. ст. и грубой атрофией зрительного нерва (стадия 3–4). Плотность эндотелиальных клеток менее 1500 клеток/мм² (для стандартной операции) повышает риск отёка роговицы после вмешательства. Дистрофия эндотелия Фукса — состояние, требующее имплантации ИОЛ с дополнительной защитой эндотелия. При сахарном диабете с неоваскуляризацией радужки операция откладывается до лазерной коагуляции сосудов. Высокая миопия с осевой длиной глаза более 28 мм требует расчёта ИОЛ с учётом риска регматогенной отслойки сетчатки в послеоперационном периоде.

• Эктазии роговицы (кератоконус, пеллюцидная маргинальная дегенерация) — противопоказание для LASIK и SMILE.
• Воспалительные заболевания конъюнктивы и век (блефарит, конъюнктивит, мейбомиит) требуют купирования до проведения факоэмульсификации.
• Психические расстройства с неспособностью следовать послеоперационным рекомендациям — относительное противопоказание для любого планового вмешательства.
• Онкологические заболевания глаза (увеальная меланома, ретинобластома) исключают любые операции, не связанные с лечением основного процесса.

Реабилитация и возможные осложнения

Послеоперационный период определяет скорость восстановления и конечный результат. Пациентам необходимо соблюдать ограничения и проходить контрольные осмотры для раннего выявления осложнений.

Ограничения в послеоперационный период и сроки восстановления

После лазерной коррекции (LASIK, SMILE) в первый день запрещается трогать и тереть глаза. Умывание проводится без попадания воды на лицо в течение 3–5 дней. Физические нагрузки, подъём тяжестей (более 5 кг), бассейн и сауна исключаются на 2–3 недели. Зрительная нагрузка (работа за экраном) разрешена со 2–3 дня с использованием увлажняющих капель (гиалуроновая кислота 0,1–0,2 %) каждые 2–3 часа. Стабилизация рефракции после LASIK занимает от 2 до 6 недель. После PRK процесс длится дольше: поверхностный эпителий полностью восстанавливается через 5–7 дней, острота зрения достигает плановой за 3–4 недели.

После факоэмульсификации катаракты в первый день гигиенические процедуры проводятся с наклоном головы назад. Капли с антибиотиком (левофлоксацин 0,5 %) и нестероидным противовоспалительным препаратом (диклофенак 0,1 %) назначаются на 2–4 недели. Физическая активность ограничивается на 10–14 дней. Контрольный осмотр проводится через 1 день, 1 неделю и 1 месяц. К концу первой недели зрение стабилизируется на 85–95 % от целевого.

Риски осложнений: инфекция, отслойка сетчатки, сухость глаза

Инфекционные осложнения встречаются редко — в 0,02–0,05 % случаев после лазерной коррекции и 0,1–0,2 % после факоэмульсификации. Возбудителями чаще всего являются Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa. Профилактика — инстилляции антибиотика до и после операции. Эндофтальмит (воспаление внутренних оболочек) после факоэмульсификации лечится интравитреальным введением ванкомицина и цефтазидима.

Отслойка сетчатки ассоциируется с высокой миопией, периферическими дистрофиями и капсулорексисом. После факоэмульсификации в течение первого года риск составляет 0,3–0,6 % в общей популяции и до 2–3 % у пациентов с осевой миопией более −6,0 дптр. Симптомы — световые вспышки, плавающие помутнения, тень в поле зрения. Профилактическая лазерная коагуляция периферический зон проводится до операции.

Синдром сухого глаза — наиболее частое осложнение после LASIK (частота 30–50 % в первые 3 месяца) и SMILE (10–20 %). Причина — повреждение нервных окончаний роговицы в зоне формирования лоскута. Лечение состоит из увлажняющих капель без консервантов, гелей (карбомер 0,2 %) и временной окклюзии слёзных точек. В большинстве случаев симптомы регрессируют через 6–12 месяцев после реиннервации роговицы.

Гипотензия (снижение ВГД менее 8 мм рт. ст.) после трабекулэктомии может потребовать перевязки фильтрационной подушки. Цистоподные макулярные отёки (ишемия фовеа) встречаются в 1–2 % случаев и купируются с помощью нестероидных противовоспалительных средств в течение 4–8 недель. Регматогенная отслойка сетчатки при миопии высокой степени требует немедленной витрэктомии.

Видео